Dichiarazione sostitutiva della certificazione di stato civile
 
Cognome
Nome
sesso


nato/a  a
Il
residente a
Provincia
C.A.P.
indirizzo
luogo
data
stato civile 
Alla voce
stato civile
Indicare:
celibe, nubile;
coniugato/a con (cognome e nome) dal (data di matrimonio);
vedovo/a di (cognome e nome) dal (data della morte del coniuge);
separato/a da (cognome e nome) dal (data della separazione);
divorziato/a da (cognome e nome) dal (data del divorzio).